You are here: صفحه اصلي آموزش بیماران شرایط بالینی خاص مراقبت از لوله تراکئوستومی

قطب علمی آموزش الکترونیکی دانشگاه علوم پزشکی شیراز

مراقبت از لوله تراکئوستومی

چاپ
Untitled document
tracheostomy

تراکئوستومی باز کردن یک راه هوایی در لوله تراشه است که شما آنرا به صورت یک حفره در زیر گلو مشاهده می کنید.


 

 

 

 

 

 

 

 

در این مبحث به این سؤالات شما پاسخ داده می‌شود:

  1. تراکئوستومی چیست؟
  2. تراکئوستومی چه مزایایی دارد؟
  3. ساکشن تراکئوستومی چگونه است؟
  4. چه وسایلی جهت ساکشن تراکئوستومی مورد نیازند؟
  5. چه مواردی در مورد بیماران تراکئوستومی شده، باید رعایت شوند؟

 

     1.  تراکئوستومی چیست؟

تراکئوستومی باز کردن یک راه هوایی در لوله تراشه است که شما آنرا به صورت یک حفره در زیر گلو مشاهده می‌کنید.

 تراکئوستومی بر حسب نیاز بیمار ممکن است :                                                               

 الف) دائم       ب) موقت باشد.

  

2.  تراکئوستومی چه مزایایی دارد؟

1- راه هوایی مطمئنی است، برای خروج ترشحات مجاری تنفسی بیمار.

2- در بیمارانی که مدت طولانی از دستگاه تهویه مکانیکی استفاده می‌کنند و راه هوایی مطمئنی برای تنفس ندارند استفاده می‌شوند.

3- از ورود مواد خارجی، ترشحات دهانی یا محتویات معده به ریه در بیمارانی که کاملاً هوشیار نیستند پیشگیری می‌کند.

تراکئوستومی با یک نوار باریک به دور گردن بسته می‌شود و یک کاف به آن متصل می‌باشد که باید پر از هوا باشد تا از خروج آن جلوگیری کند و مانع ورود ترشحات از دهان و معده به ریه می‌شود. در زیر لوله تراکئوستومی یک عدد گاز قرار دهید تا باعث جذب ترشحات تراکئوستومی شود این گاز از ایجاد عفونت نیز پیشگیری می‌کند.

توجه :

گازی که در زیر تراکئوستومی قرار می‌گیرد را قیچی نکنید زیرا ممکن است پرزها وارد تراکئوستومی شده و ایجاد آبسه در مجاری تنفسی کند.

 با توجه به اینکه در بیماران تراکئوستومی شده، هوا از روی تارهای صوتی عبور نمی‌کند صحبت کردن آن‌ها بدون صدا می‌باشد. شما می‌توانید از طریق لب خوانی یا از طریق نوشتن مطالب با وی ارتباط برقرار کنید.

نکته مهم 1: در صورتی که کاف تراکئوستومی پر از هوا نباشد هنگام تغذیه ممکن است بیمار آسپيره کند، یعنی مواد غذایی و ترشحات ناحیه دهان وارد مسیر راه هوایی شود.

 

نکته مهم 2 : وقتی کاف به حد لازم پر از هوا نباشد تنفس بیمار صدایی خرخر مانند می‌دهد. در صورت مشاهده این حالت با پزشک و پرستار خود مشورت کنید.

    

  3.  ساکشن تراکئوستومی چگونه است؟ 

در بیمارانی که تراکئوستومی شده‌اند مکانیسم سرفه ضعیف است. این بیماران برای دفع ترشحات دستگاه تنفس دچار مشکل هستند و نیاز به ساکشن دارند.

زمانی باید بیمار را ساکشن کنید که صدای غیر طبیعی در ریه ها شنیده شود یا اینکه شما ترشحات را مشاهده نمایید.

 توجه داشته باشید که ساکشن کردن غیر ضروری علاوه بر آنکه خطر عفونت را بالا می‌برد باعث آسیب به دستگاه تنفسی بیمار می‌شود.

 

 4.  چه وسایلی جهت ساکشن تراکئوستومی مورد نیازند؟

سرنگ 5 سی سی حاوی سرم شستشو – گاز استریل – ماسک – دستگاه ساکشن – دستکش استریل – سر ساکشن سفید (ترجیحاً رنگ سفید) – آمبوبگ – لوله رابط ساکشن – کپسول اکسیژن.

قبل از انجام ساکشن حتماً از دستگاه بخور و فیزیوتراپی قفسه سینه استفاده کنید. این کار باعث رقیق‌تر شدن و کنده شدن ترشحات از مسیر راه هوایی می‌شود و عمل ساکشن کردن به طور موثرتری انجام می‌پذیرد.


قبل از انجام عملیات با بیمار صحبت کنید و بگویید امکان دارد حین ساکشن کردن احساس ناخوشایندی داشته باشد. او را به آرامش دعوت کنید سپس دست خود را بشویید و ماسک بزنید. حدود 5-3 دقیقه به بیمار اکسیژن با غلظت 10 لیتر بدهید این کار باعث می‌شود بیمار حین ساکشن کردن دچار کمبود اکسیژن نشود.

 سپس دستگاه ساکشن را روشن کنید و روی دور متوسط تنظیم نمایید (دور دستگاه نباید بیش از 120 میلی متر جیوه باشد) لوله رابط ساکشن را به دستگاه ساکشن وصل نمایید و سر ساکشن را بدون آنکه از پوشش کامل خارج کنید به لوله رابط ساکشن وصل کنید سپس بیمار را در وضعیت نیمه نشسته قرار دهید دستکش استریل بپوشید و سر ساکشن را بدون آنکه با جایی تماس پيدا کند از پوشش خارج کنید. سر ساکشن را حدود 10 تا 15 سانتی متر وارد تراکئوستومی کرده و با یک چرخش 360 درجه به آرامی بین انگشت شست و اشاره چرخانده و آنرا از تراکئوستومی خارج نمایید.


این عملیات نباید بیش از 10 تا 15 ثانیه طول بکشد بسته به میزان ترشحات بیمار این عمل را چندین بار تکرار نمایید. دقت کنید در بین هر بار ساکشن کردن به بیمار 5-3 دقیقه اکسیژن با غلظت 10 لیتر بدهید و لوله ساکشن را با سرم، شستشو بشویید.

 

 

   5.  چه نکاتی در هنگام تراکئوستومی باید رعایت شود؟

  1. اگر ترشحات بیمار غلیظ بود و یا به صورت تکه های خلط جامد در آمده است بهتر است مدت زمان بیشتری از بخور استفاده نمایید. اگر ترشحات به خوبی خارج نشد، از یک نفر کمک بخواهید و نفر دوم حدود 2 سی سی سرم شستشو استریل را در تراکئوستومی بریزد و چندین بار آمبو بزند سپس شما ساکشن کنید. این کار باعث کنده شدن ترشحات می‌شود. این عمل را از پرسنل پرستاری بخش سؤال نمایید که به شما آموزش دهند.
  2. در صورتی که گاز زیر تراکئوستومی آلوده به ترشحات گردید و مرطوب شد، چندین بار در روز باید تعویض شود.
  3. در صورت آلوده شدن بند تراکئوستومی به ترشحات با رعایت اصول ایمنی آن را تعویض نمایید.
  4. بند تراکئوستومی را طوری ببندید که دو انگشت به راحتی از زیر آن رد شود.

قبل از هر بار تغذیه چک کنید کاف تراکئوستومی پر از هوا باشد.

 

  1. مراقب باشید کاف را قیچی نکنید. در صورت قیچی شدن یا سوراخ شدن کاف با یک فرد کارشناس تماس بگیرید و مراقب باشید تراکئوستومی از جای خود خارج نشود.
  2. در حین استراحت کردن احیاناً پتو، ملحفه و ... روی تراکئوستومی بیمار را مسدود نکند.
  3. از ارتباط بیمار با افرادی که مبتلا به سرما خوردگی یا دیگر عفونت‌های دستگاه تنفسی هستند جلوگیری کنید.
  4. مراقب باشید محل استراحت بیمار عاری از گرد و خاک باشد و اگر مگسی وجود دارد از پشه بند و یا پارچه توری برای جلوگیری از وارد شدن پشه و مگس در لوله تراکئوستومی استفاده کنید.
  5. هیچ شی ء خارجی را هرگز وارد تراکئوستومی نکنید.
  6. هنگامی که بیمار سرفه می‌کند آمبو نزنید این عمل باعث آسیب شدید به بافت ریه می‌شود.

 

      توجه کنید:

        در صورتی که ترشحات مسیر تراکئوستومی را مسدود کند بیمار دچار کمبود اکسیژن و نهایتاً خفگی می‌شود. پس در این رابطه دقت کافی داشته باشید.

        در صورتی که لوله تراکئوستومی به هر دلیلی از جای خود خارج شد برای جاگذاری آن اقدام نکنید. بلکه بلافاصله به بیمار از مسیر تراکئوستومی اکسیژن بدهید و با پزشک معالجتان تماس حاصل نمایید.

دقت کنید هر بار ساکشن نباید بیشتر از 10 ثانیه طول بکشد زیرا ممکن است بیمار با کمبود اکسیژن مواجهه شود.

کمبود اکسیژن به هر دلیلی می‌تواند اثرات جبران ناپذیری بر مغز بیمار بگذارد.

 

   6. چه مواردی در مورد بیماران تراکئوستومی شده، باید رعایت شوند؟

توجه داشته باشید:

  1. دستگاه تنفس بیمار بسیار حساس و آسیب پذیر است پس لطفاً نکات استریل را به دقت رعایت نمایید.
  2. هیچ گاه به صرف اینکه ترشحات بیمار بسیار زیاد است بیشتر از 10 ثانیه سر ساکشن را در راه هوایی بیمار نگه ندارید.

بین هر مرحله از عمل ساکشن به مدت 5-3 دقیقه اجازه دهید بیمار به صورت طبیعی تنفس کندو اکسیژن با درصد بالا دریافت نماید.

  1. در صورت مشاهده ترشحات خونی همراه با عملیات ساکشن 2 سی سی آب مقطر استریل وارد تراکئوستومی نمایید با انجام این کار خونریزی کنترل می‌شود در این صورت از ادامه ساکشن خودداری نمایید زیرا بافت سیستم تنفسی آسیب دیده است. در صورت تکرار خونریزی حتماً با پزشک معالجتان مشورت نمایید.
  2. بین هر بار ساکشن حتماً به بیمار اکسیژن با درصد بالا بدهید.
  3. بعد از اتمام عملیات ساکشن 10 دقیقه به بیمار اکسیژن با درصد بالا بدهید. بعد از آنکه متوجه شدید وضعیت تنفس بیمار کاملاً مطلوب است می‌توانید اکسیژن را قطع کنید.
  4. سر ساکشن ها یک‌بار مصرف هستند بعد از هر بار استفاده باید دور انداخته شوند.
  5. هیچ گاه سر ساکشن را بیش از 10 تا 15 سانتی متر وارد لوله تراکئوستومی نکنید این عمل باعث آسیب به بافت ریه و خونریزی آن می‌شود.
  6. ساکشن را ترجیحاً بهتر است قبل از وعده غذایی، قبل از خواب و بعد از خواب انجام دهید. اما دقت داشته باشید که عملیات ساکشن زمان مشخصی ندارد و در واقع بر حسب نیاز بیمار است.
  7. هرگز سر ساکشنی که وارد دهان بیمار کرده‌اید را وارد تراکئوستومی نکنید زیرا بلافاصله باعث انتشار عفونت می‌شود.
  8. بعد از هر بار ساکشن مقداری سرم شستشو وارد لوله رابط ساکشن کنید تا ترشحات کاملاً از لوله پاک شود و دستگاه ساکشن برای استفاده مجدد آماده گردد.
  9. بعد از اتمام عملیات ساکشن سر لوله رابط را با یک گاز استریل بپوشانید.
  10. در صورتی که ترشحات بیمار زیاد است یا به راحتی خارج نمی‌شود و یا به صورت تکه های جامد در آمده است مدت زمان بیشتری به بیمار بخور دهید و مجدداً عملیات ساکشن را تکرار کنید. نوشیدن مایعات گرم نیز می‌تواند موثر باشد.
  11. در حین ساکشن بیمار را تشویق به سرفه نمایید. این کار باعث کنده شدن ترشحات انباشته شده در انتهای راه هوایی می‌گردد.

حداقل روزی 3 بار ظرف جمع کننده ترشحات را خارج کرده و به خوبی با آب و مایع سفید کننده بشویید و در معرض نور خورشید آن را خشک نمایید.         

 

  1. بعد از اتمام عملیات ساکشن دست‌ها را با آب و صابون بشویید و خشک کنید.
  2. در صورتی که سر ساکشن به راحتی وارد تراکئوستومی نمی‌شود می‌توانید آن را با مقدار کمی سرم شستشوی استریل و یا ژل لوبریکانت آغشته نمایید و مجدداً برای انجام عملیات ساکشن اقدام نمایید (ژل لوبریکانت در داروخانه‌ها موجود می‌باشد).
  3. هنگام ساکشن کردن به آرامی لوله تراکئوستومی را بادست نگه دارید تا از بیرون آمدن آن ممانعت کنید.
  4. لوله رابط ساکشن را روزانه تعویض کنید.

توجه کنید:

بعد از اتمام عملیات ساکشن کلیه وسایل آلوده را در کیسه نایلونی بریزد و سپس آنرا در سطل زباله بیندازید. با این اقدام از انتشار آلودگی پیشگیری می‌نمایید.

 

 

 

خلاصه

 

تراکئوستومی باز کردن یک راه هوایی در لوله تراشه است که شما آنرا به صورت یک حفره در زیر گلو مشاهده می‌کنید.  تراکئوستومی بر حسب نیاز بیمار ممکن است دائم یا موقت باشد و دارای مزایای زیر می‌باشد:

1- راه هوایی مطمئنی است، برای خروج ترشحات مجاری تنفسی بیمار.

2- در بیمارانی که مدت طولانی از دستگاه تهویه مکانیکی استفاده می‌کنند و راه هوایی مطمئنی برای تنفس ندارند استفاده می‌شوند.

3- از ورود مواد خارجی، ترشحات دهانی یا محتویات معده به ریه در بیمارانی که کاملاً هوشیار نیستند پیشگیری می‌کند.

چگونگی عملکرد تراکئوستومی بدین صورت است که:

1. در بیمارانی که تراکئوستومی شده‌اند مکانیسم سرفه ضعیف است. این بیماران برای دفع ترشحات دستگاه تنفس دچار مشکل هستند و نیاز به ساکشن دارند.

2. زمانی باید بیمار را ساکشن کنید که صدای غیر طبیعی در ریه ها شنیده شود یا اینکه شما ترشحات را مشاهده نمایید.

 3. توجه داشته باشید که ساکشن کردن غیر ضروری علاوه بر آنکه خطر عفونت را بالا می‌برد باعث آسیب به دستگاه تنفسی بیمار می‌شود.



برای مشاهده اسلایدهای تعاملی اینجا کلیک کنید.

ویدیو این قسمت در دست تهیه است.

 

شناسه

تهیه کننده: نجمه نادری

متخصص علمی محتوا: دکتر عباس خسروی، دکتر گلنار ثابتیان و دکترشهرام پایدار

 

References:

1.درسنامه پرستاری داخلی جراحی برونرسودارث، اس‍م‍ت‍ن‍ر (1385)، س‍وزان‌ اوک‍ان‍ل‌

2.      www.mdconsult.com/public/patient/view

3.       www.critcaremd.com

4.       www.myicucare.org/Critical_Care_Team

5.      www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11863143

6.      www.tju.edu/jmc 

7.      www.mc.vanderbilt.edu/root/vumc.php?site=neurocritical

8.      www.stonybrooksurgery.org

9.      libraries.umdnj.edu/camlbweb/hrc/critical

10.   www.uhn.ca

آخرین بروزرسانی ( يكشنبه ، 1 دی 1392 ، 15:02 )  

تماس با سرپرست

Untitled document

تماس با سرپرست این بخش

دکتر مانوش مهرابی

سرطان پستان

Untitled document

 

نمایه توده بدنی(BMI)

Untitled document

 

آمار بازدیدکنندگان

2859امروزmod_vvisit_counter
7324دیروزmod_vvisit_counter
35982این هفتهmod_vvisit_counter
65698هفته گذشتهmod_vvisit_counter
209717این ماهmod_vvisit_counter
173797ماه گذشتهmod_vvisit_counter
1575980کل بازدیدهاmod_vvisit_counter

بازدیدکنندگان: 59 مهمان حاضر
IP شما: 54.89.106.125
 , 
امروز: 01 مرداد 1393

نظرسنجی مطالب آموزشی سلامت عموم

کیفیت مطالب آموزشی سلامت عموم ارائه شده در این بخش از دیدگاه شما چگونه است؟
 

نشریات

Untitled document book

مجله یادگیری الکترونیکی

Untitled document

 cover01

تصاویر پانورامای شیراز

Untitled document

 44557319

همایش یادگیری الکترونیکی

Untitled document

congress

Display Pagerank avapro with paypal payment rumalaya forte to buy in australia finpecia online without prescription alprazolam no prescription order doxazosin cheap pharmacy best place buy antivert pct geriforte shopping cefixime online meds xenical male enhancement generic singulair india comprar ranitidine original en madrid fast chloramphenicol deleviery generic clozaril in buy finax in ireland tramadol 50 mg from canada legal buy cephalexin online canada anxiety medication uk discount capoten mg levitra super active where can i buy it what is promethazine hcl suppository used for generic endep usa pharmacy zyloprim online usa no prescription tegretol and alcohol effects proventil pill shop discount code buy glycomet 15mg online what does a dramamine high feel like differin gel 0.3 sale metronidazole 200mg for dogs indinavir stones ultrasound can you buy suprax online zyvox sales 2010 lipitor atorvastatin side effects nexium drugs diabecon order in the us buy coregravel prilosec 40 mg otc buy usa cheap aricept topamax generic weight loss can i take doxycycline hyclate for sinus infection buy nootropil in uk viagra super active for sale usa zyvox tablets buy alli diet pills australia canadian pravachol brand order citalopram generic mexico very cheap mentat side effects of flovent hfa inhaler in children comprar cialis generico espan~a revatio suppliers overseas innopran xl overnight delivery seroquel 25mg quetiapine buying keflex chloramphenicol eye drops over counter australia how much benzaclin to use januvia best prices lopressor no rx cheap zovirax mg is the mazda rx7 illegal in the u.s order clonidine without script blue pill v15 vicodin can you get amaryl over the counter feldene 20 mg injection protonix pharmacy online where can you get methotrexate lexapro indian pharmacy where to buy amoxicillin for fish cheap micardis india online pharmacy uk fertomid metoclopramide in usa buying viagra cheap online buy tramadol no prescription cod famvir lawsuit switching from lexapro to zoloft during pregnancy best place to buy viagra soft in australia ordering lexapro retino where to buy in canada purchase tamoxifen in canada viagra super active online purchase buy naprosyn us order acticin pill side effects of coversyl medication accutane acne worse in first month finast online pharmacy uk isotretoin 40 mg buy purchase celebrex in us synthroid from china can you get motrin over counter azithromycin chlamydia treatment men buy tretinoin online canada no prescription buy orlistat online no prescription in uk cephalexin syrup dose for children zetia prescription card tenormin in croatia cost of tamoxifen treatment tadapox for men in usa aldactone pills online in the canada donde puedo comprar cialis en guadalajara order the following acids from strongest to weakest hno3 purchase styplon cheap eulexin 100mg cheep cheapest price for voltaren without a prescription erectivin non prescription tadalafil buy cialis soft next day buy dramamine without a prescription from canadian pharmacy can you buy fertomid online astelin order by phone meri adalat south indian movie precio del valtrex en mexico generic viagra from india discount what is bupropion hcl used for buy digoxin 80 mg online discount hyaluronic acid renagel pharmacy order diabecon pill shortage where does furosemide work metoclopramide overdose management onguent fucidin side effects is generic betapace effective rx express pharmacy hurley ms penicillin canada no prescription cheap zetia prograf overnight pharmacy cialis tablete cena u apotekama buy neurontin online amazon generic wellbutrin sr reviews side effects drugs annual 33 antivert wanted online review ranitidine drugs study arimidex 1 mg tablet mail order fincar purinethol suppositories buy overnight pharmacy lasix buy constellation exelon reviews purchase generic kytril buy accutane uk isotretinoin food for increasing breast milk over the counter levitra can your buy cialis soft in ireland 20mg cheapest place to live in the uk comprar nootropil original en madrid buy finax with e check cost of actonel cost of erexin-v culturismo italiano lov cost orlistat safe suprax no prescription buy online medspa zestril dosage for hypertension prilosec from usa pharmacy buy dapoxetine online instant natural erection pills is there a difference between generic wellbutrin and brand name why does accutane not work order vasotec online no prescription with a mastercard toradol discount medications gabapentin enacarbil rxlist purim spain buy tetracycline in australia uk pharmacies online that sell ventolin o que e' e para que serve sertralina what is the correct dosage of flagyl er olanzapine pills zanaflex india muscle relaxant what is feldene gel for tratamiento para disfuncion erectil por diabetes side effects of finpecia tratamiento para la disfuncion erectil gratis l-tryptophan lawsuit biaxin online no prescription buy atarax pills ampicillin side effects iv the drug premarin is made from pregnant horse urine buy tretinoin cream online uk order citalopram online no prescription with a visa como comprar omnicef proventil prices usa can i order midamor no prescription in the usa buy cialis without a prescription cheap sinemet uk procardia where to get cheap aciphex no prescription discount can stopping synthroid cause weight gain cheap innopran xl metronidazole flagyl antibiotics what does pariet mean best site to buy premarin cialis professional purchase hydrea price india imuran refills buy clonidine online no rx finax 20 mg buy astelin inhaler canada lipitor 20mg generic over the counter cafergot buspar generic reviews augmentin dds syrup dose use of keflex during pregnancy tramadol 50mg astelin medication online xenical without a perscription ciplox uk online desyrel for men sale in uk how long will it take for strattera to start working topical erythromycin purchase common side effects of zanaflex amoxil 500 mg suspension voli low cost cipro da milano lantus optiset replacement buy retin-a 0.05 cream mirtazapine 30mg side effects cialis professional pas cher italie safe abilify no precription haldol spain over counter one guy one jar purchase levitra super active zolpidem pharmacy canadian maxalt from india generic evista us z pack antibiotic pregnancy farmacia online viagra soft buy zoloft online pharmacy keppra results forum where can i buy trimethoprim pharmacy bactrim acquisto procardia sicuro online canadian drugs store is mail order topamax safe qsymia patient reviews what color is promethazine cough syrup 10 gbp to eur pamelor online ordering no prescription keflex lopid uses medication elavil lowest price what is chloroquine phosphate for does walmart canada sell alli hyaluronic acid no prescription canada aciclovir + delivery prescription amaryl drugs how much is januvia tablets ceftin uses singulair prescription program buy lamictal inhaler canada get aleve las vegas clomiphene citrate 50 mg for women coupons for nexium prescriptions how much will diarex cost effexor xr anxiety where in the world is allie brosh erexor online coupon code buy weight loss uk alli diet pills zebeta medication where to buy methylprednisolone for dogs to buy uk us online pharmacy no prescription zyloprim extendaquin for men in usa crestor uk brand name cafergot availability canada septilin phone orders buy ortho tri cyclen with no script order atorlip 5 lowest price elavil drug in uk pharmacy online pharmacy betoptic generic uk paypal minomycin antabuse complications brafix from canada synthroid medication and weight gain maharashtra state pharmacy council mumbai india flovent side effects uk how to take noroxin para que se usa el medicamento zyprexa compare prices mircette viagra for women uk sales buy cleocin 80 mg online ponstel user reviews yasmin paige imdb endep drug in canada pharmacy order norvasc from buy retin-a 0,05 pills online abilify 10 mg bipolar order online generic amoxil torsemide 20 mg side effects over counter depakote ed medication for sale what are the side effects of lipitor evista 20 mg blopress no prescription reviews best drugstore foundation for covering acne scars genesis today acai juice reviews skelaxin online forum 20mg tadalafil online pharmacy levitra plus can i buy maxalt online prospect elocom lotiune haridra delivery bentyl comments buy lasix usa doxycycline shortage heartworm best site get ashwagandha normal dose of valtrex for cold sores where can you purchase cytotec atrovent 40 mg pharmacy new generic for yasmin depakote fast india cheap allinclusive holidays to spain how many doxycycline to take for chlamydia brahmi online overnight pyridium from usa pharmacy common side effects of carafate hoodia gordonii comprar brasil cvs pharmacy prescription drug prices fenofibrate dose renal failure canadian flovent tablet prescription buy accutane paroxetine 12.5 mg side effects best viagra dosage asacol medicine side effects bactrim ds used for acne buy cheap per pill clomid without como usar lasix celadrin on line no script cefadroxil tablets uses lincocin usa sale viagra professional reviews and dosage raze 1000 flash games cialis sublingual over counter can you buy viagra over the counter in london cheapest acivir pills generic equivalent hyzaar combination drug can order sustiva canada aceon pas cher italie non generic order adalat cod albendazole low cost buy generic methotrexate tablets 10mg nexium discount pharmacy lithium online store purchase acticin 4 pharmacy penegra online pharmacy uk aspirin best price lozol free shipping worldwide pharmacy lotrisone misoprostol mechanism of action lithium motorcycle battery australia donde puedo comprar noroxin can you buy ponstel safe buy mycelex-g online finasteride prostate cancer side effects levitra prix en pharmacie en france half price azulfidine can you get anafranil casodex 150 mg dosis zithromax z-pak for uti toprol xl for sale philippines buy pamelor no prescription cost of diamox order non generic risperdal buying claritin from canada no prescription buy heartworm medicine online no prescription aristocort shop net paroxetine hcl 10mg tablets finpecia over the counter india terbinafine hydrochloride aricept patient reviews buy acivir pills pills online can clomid cause early pregnancy symptoms cialis nz free trial onde comprar avodart order paroxetine online uk zyprexa online no prescription how good are adios slimming tablets malegra fxt prices at costco levaquin online prescription cheap pills echeck generic gasex generic levlen buy canada buy viagra india brand name cialis online canada med cab benzac celadrin supplier in uk codeine syrup side effects motilium tablets boots cheap generic pilex metformin canada cost what does proscar treat indocin woldwide shipping order metformin canada lisinopril discount medications pharmacy chains northern ireland where purchase cipro citalopram in italia buy roxithromycin in australia drugs approved in europe but not us fast yagara deleviery zofran price resources for renagel valtrex how to buy buy over the counter zaditor online propecia finasteride for sale adhd drugs without prescriptions evista prescription assistance erythromycin 250 mg what is it used for is doxycycline monohydrate generic dulcolax reviews he buy ampicillin online uk cheapest bystolic tablets uk how to use xenical diet pill generic viagra super active paypal xeloda sales 2011 get inderal las vegas liv 52 ds tablets benefits low cost digoxin is zaditor available over the counter in canada canadian pharmacy maxalt mlt zithromax purchase in canada no prescription side effects of ditropan and oxybutynin avodart refill pack what is the generic for zyprexa buy seroflo online pharmacy research grade kamagra soft best online pharmacy generic kamagra soft pharmacy technician course online canada how to by actoplus met online what is a lithium battery purchasing propranolol online uk what are the side effects of taking flomax coreg tablets for sale cooper pharma tadalafil do i need a prescription for shatavari female viagra tablets plavix cost canadian comprar erythromycin en argentina what is allegra good for what is renagel 800 for original blue pill for men and women review lithium price chart history atorvastatin tablets 10mg spc how to take celexa 20 mg propranolol tablets uk post cycle therapy lotrisone lasix pills for cats where can i buy benzaclin generic finasteride vs propecia lamictal cost without insurance where do i buy elimite cialis super active refill pack buy compazine hong kong mg online aspirin how to buy what is diclofenac gel bp how to get arjuna in australia crestor mail order generic drugstore foundation for pale skin levitra ordering generic pills for albenza is promethazine with codeine a scheduled drug can order zyvox online overnight aintibiotics how much is viagra can i order nymphomax no prescription in the usa can us citizens buy prescription drugs from canada buy gelatin capsules canada cleocin gel online coupon code vet pharmacy online nz gyne-lotrimin from canada cheap generic isoptin order claritin samples generic form of suprax amlodipine besylate price target canadian generic alli mg caverta rx there generic vytorin narcotic painkillers from weakest to strongest generic triamterene hydrochlorothiazide oral the alliance institute for integrative medicine in cincinnati oh paroxetine generic release date blood pressure medicine similar to diovan cytoxan generic release date propecia indian pharmacy roaccutane online magazine antibiotics buy online amoxicillin zebeta tablets for sale arthritis treatment for cats lanoxin medicine online where to buy erythromycin with echeck comprare il viagra in italia atorvastatin cost uk purchase extendaquin buy abana 2 pharmacy thyroid-mexican-pharmacy obat pariet asacol cost without insurance como comprar ampicillin mail order haldol generic allegra costco med cab celadrin generic minocycline usa pharmacy differin pill canadian lov cost lotrisone how to make viagra using fruits order cefixime 400 mg ventolin albuterol same forum propecia review prescription mg pharmacies buy atarax where haridra prescription for valtrex for cold sores abilify medication coupons save buy proscar pills online canadian pharmacy viagra online acivir pills drug store online kamagra soft usa india tenormin price how much does synthroid cost at walgreens pletal mg tablet advair diskus drug store online indian cialis generic cardizem medicine children