buy cialis online malaysia retino ac gel use generika viagra maximum motrin dosage for children c100 healthcare prescription eu edrugstore md cialis doxycycline jerawat atenolol 25 mg side effects webmd female cialis prezzi bassi revia medication vs. campral buy real viagra no prescription buy cardizem dicyclomine 10mg information en espanol disgrasil pastillas colombianas lamictal withdrawal symptoms where to buy cialis online safely 164 cialis rezeptfrei mit mastercard ketorolac tromethamine injection 15 mg doxcycline no prescription cholesterol medications atorvastatin relafen 750 mg street value 365 pillsbury orlistat 120mg capsules claravis accutane coupons with insurance buy cyclotec stilnox side effects medicines company what types of viagra are there effexor xr no prescription estrotab 1mg can you buy gabapentin over the counter amoxiline 500amoxilsalesamoxycillinamphetamine ventolin hfa 90 mcg inhaler generic online generic cialis lidoderm patch copay coupons duetact generic cialis buy amoxicillin boots 361 zetia coupons for copay nautisol 5mg adderall finasteride 1 mg without prescription zofran for children with colitis polar meds pharmacy accutane long term side effects liver pfizer viagra canada ortho tri cyclen lo purchase online comprare viagra senza ricetta milano viagra 2 day shipping to us lopressor medications prevacid 30 mg buy fucidin cream canada levamisole wormer salbutamol information dose lasuna garlic festival 2015 o long 100 oral jelly procalisx reviewed financial statement real kamagra premarin 1 25 female viagra side effects benadryl dosage for toddlers zenegra reviews for fifty chiswick auctions results salzarex thyroxine medication buy cialis online canada paypal cost of cialis daily dose no prescription online pharmacy doctors cockapoo puppies for sale available in chicago cialis acquisto sicuro nexium otc coupons $18.00 coupon kosovarja gazeta shqiptare tirana chat linkedin norstan inc pleasant prairie wisconsin benadryl dosage for dogs vet bisoprolol hydrochlorothiazide buy moduretic tablets 5 mg cialis without prescription avelox 400mg moxifloxacin side effects online pharma 24h paracetamol in pregnancy cyclidox capsules vs tablets cephalexin dosage for dogs prescription medication mexico buy soft generic viagra ospamox 1000 mg prospect park astelin nasal spray antihistamine over the counter internet drugs without prescription craic theatre prazosin hcl medication isoniazid and vitamin b6 dosage online presnidone without rx parcopa orally disintegrating xanax carpe fulgur fucidin h ointment pharmacy no prescription us mirtazapine 15 mg dose metoprolol succinate 50mg pyridium medication dosage cialis 5mg online kaufen chemistry surf puretone music shop metoprolol er side effects medication ventolin dosage for infants zofran birth defects lawyer buy generic lantus from india what is desyrel side effects kamagrashop nln www cheapestvigorapills levlen reviews duvadilan isoxsuprine hydrochloride benadryl cough syrup price buy azitromyicin best prices on propecia in nj propranolol online delivered in usa abilify with no rx generic viagra australia chemists viagra bestellen per rechnung quality of india made cialis what is the price of viagra in india sertraline medication side effects chewable visgra cialis cheap australia epratenz doxorubicin cefadroxil 500mg capsules duricef organic viagra maxalt mlt 10 mg od tablets rhinocort aqua nasal spray directions how long anafranil withdrawal symptoms last lodine online without precription digoxin drug classification levitra 20mg kaufen nolvadex pct doxycycline hyc 100mg no script lexapro dosages lortab 5/325 mg top rated no priscriban drugs ubat provera orlistat 60 mg side effects nonprescription wellbutrin 100mg sildenafil tablets best erection pills for men female cialis testimonials kemadrin procyclidine eutirox 75 mcg of levothyroxine trusted online vicodin himcolin cream prevacid vs nexium which is better fast online shipping of xenical tramadol for dogs dosage temovate gel how supplied naproxen sodium side effects rash canadian 80 cialis generic diamox 500 mg price vilches s.a cialis generika craigslist viagra canada is silagra legal in us canadian pharmacy antibotics best price 100mg generic viagra ephedraxin reviews for 50 levamisole wormer for goats for sale walgreens photo promo code content validity mirapex side effects mirapex restless leg syndrome ampicillin sulbactam drug study buy 600mm motrin online best meds online mastercard prescriptions on line cialis cs fluoxetine for dogs 40 mg muskelentspanner rezeptfrei sildenafil 100 mg for sale alli diet pill available metoprolol succ er 25 mg tab zinoxime doses sildenafil 20 mg price my canadian pharmacy complaints amlodipine besylate 5mg and alcohol 1867 testosterone healthbuy duetact generic lipitor pentrexyl 500mg ampicilina micronase online flucomed 150mg garlic shrimp recipe with rice zanaflex medication citalopram online rocaltrol 0 5 mcg biotin warfarin and vitamin k interaction zineryt prospector what is norfloxacin medication viagra for sale cannada sinequanone definition of leadership eye products terramycin amoxicillin and clavulanate potassium 875 mg mincorp mn child 3 day ship viagra cheapest price for vardenafil 10mg prescription viagra from canada cialis 5 mg from the pill store buy oratane insurance quotes homeowners primamedics scammers lunesta online accutane acne treatment side effects drug ciales poultry in chicago clomid by mail toradol 10mg street price photos of flomax side effects medication misoprostol in south african pharmacies doxylamine succinate 25 mg nolvadex and clomid pct dosage valium overdose death medications diovan blood pressure medicine generic name unisom and pregnancy category ritalin la coupons antabuse alcohol withdrawal free ed samples tretinoin gel over the counter how to get cialis cheap nitrazepam vs diazepam side xanax online overnight shipping usa lexapro online without a prescription voltaren forte side effects of ovral 21 obetrol adhd drugs order filagra overnight online cialis prescription diltiazem hydrochloride tablets cheapcanadian levitra online pharmacy europ no prescription walmart nexium price tibolone livial 2.5mg tablets is omnicef for sinus infections no script online pharmacy voveran sr cheap wellbutrin without prescription 1drugstore online complaints buy nizoral pills kamagranow uk basketball how much does crestor 20 mg cost how much skelaxin to get high buy clomid online with fast shipping xalatan generic robaxin 500mg for dogs www euro med online lavitra purchase online trimix gel canada staxyn 10mg odt tablets generic viagra pay by check free viagra sample fertility pills online buy viagra online in canada can i get viagra over the counter yasmin aga khan viagra kaufen erfahrung metallica tour 2015 opening acts haloperidol 5mg injection acheter finasteride propecia cialis brand only estrace cream coupon famvir dosage for genital herpes cialis 40 mg classification of blopress increasing semen volume naturally lidocaine patch side effects xalatan side effects in dogs lortab 7.5 500 information purchasing prednisone eulexin and pcos symptoms metformin over the counter substitute mirtazapine side effects in dogs online prescription xenical without sertraline hcl side effects aldara cream 5 price rimadyl 25mg for dogs is cymbalta over the counter does medicare cover viagra clomid pregnancy symptoms levitra brand medomycin uses for coconut mentat himalaya purchase prednisone india drugs generic cialis 200 cheap xenical canadian cialis without a perscription www buycialisonlinecheap can i buy zenerx at walmartzentel prednisolone eye drops side effects hydroxyzine hcl 25 mg tablet for anxiety reviews viagra generico pagamento paypal most trusted viagra site fosamax 70mg patientsfrosinorfrumil special offer on generic viagra medrol 4mg dosepak 21s side effects vrdrug complaints about companies zoloft and pregnancy category arava medication for psoriasis tablete ieftine second hand doxitab pills and potionsdoxycap allercet tabletsalliallopurallpills zenerx reviews prescription livestock erithromicin tablets cialis review from sears novartis clozaril national registry tamsulosin side effects mayo clinic list of illegal drugs antivert medicine for treatment of vertigo kamagra jelly indomethacin 75mg er capsules shelf life misoprostol abortion pill online prazosin hcl medication side effects buy eldepryl online is mupirocin ointment over the counter sibutramine hydrochloride monohydrate capsules 10mg imovane 7.5 can you get levitra cheap nolvadex dosage for men original cialis uk best viagra and cialis sildenafil dapoxetine buying human albendazole meclizine hydrochloride antivert antihistamine wellbutrin weight loss forum increasing metabolism in women over 50 betacin 25mg viagra viagra jelly for sale uk 123 renagel 800 acnelyse gel can you buy amoxicillin over buy spironolactone online no rx allegra d side effects erectile provera to start period risk buy seroquel online with visa medrol dosepak side effects methylprednisolone mupirocin uses pharmacist cipla ltd zocor information simvastatin dose viagra tablets in urdu e buy uk lady era pills reviews erlamycetin tetes mata madu citrate magnesium laxative lasixs medicine for horses benicar 40 mg side effects propranolol in usa whats the difference between sotalol and sotalol af topiramate medication side effects canadian pharmacy nizagara unisom sleep tabs dosage zoloft weight gain zoloft withdrawal cheao non generic viagra kosovarja numri me i rise viagra south africa infertility drugs for sale precios sildenafilo activis albendazole and mebendazole over the counter where can i buy alli zantac vs prilosec in infants canada pharmacies top best lexapro vs celexa antidepressant clomiphene side effects in women cialis genetic canada viagra for sale online florida atosil wirkung fluoxetine prozac antidepressants no prescription pharmacy ambein cod protonix vs nexium cost is indocin for gout dangerous to take advantage sales and marketing reviews xatral xl medicine pregnant baby cake baclofen tablets purchase on line buy cialis 100mg online best drugstore powder foundation milf stories olanzapine for sale next day delivery aleve dosage take where to buy real cialis on line pharmacy no rx synthroid and weight gaining lisinopril dosage for dogs fluconazole for dogs treatment lamictal and alcohol use non generic prednisone online maxolon 10mg tablets uroxatral side effects bph prostate buy online cialis 5mg obestat reductil philippinesobetrol alphagan p eye drops dikloron jelena cheap meds no prescription foreign phamacy online furolin nitrofurantoin side westhroid problems neurontin for anxiety prn estrace side effects ivf adalat latest episode clonidine hcl 0.1mg for children lavitra canadian drug order online doctor prescription canada fanegada wikifeet cyproheptadine no prescription buy prednisone 10mg online ipharmacy md celecoxib 200mg over the counter levitra wholesale no prescription sildenafil citrate medication online inhalers no prescription usa buy methotrexate free cialis samples remeron side effects withdrawal benazepril 20mg pictures metformin on line free proviron dosage during cycle order azithromycin canadian pharms champix side effects quit smoking buy flagyl online dogs no rx cialis in edmonton viagra 100mg preis doxepin reviews for anxiety cheap birth control no prescription sublingual nitroglycerin administration prometrium suppositories pregnancy advair inhaler coupons resperdil online where can i get clomid in johannesburg lanoxin dosages cialis 60 mg pills plendil er 2.5 rogaine side effects does rogaine work buy indian viagra clavamox dogs treatment side effects bayer levitra 20 mg for sale buy soloxine no rx needed dose of famciclovir for shingles puretone music elocon online pharmacy uk discount nexium 40mg lipitor and grapefruit juice reaction accutane 40mg sale methocarbamol online order chlamydia antibiotics cytotec en venta using lamisil cream for nail fungus abana insurance houston tx clondidine on lime buy letrozole online gold viagra kanguro cleocin side effects doctor best all natural viagra methocarbamol street value albuterol sulfate side effects doctor octreotide drip side effects cheap non prescription propecia indian pharmacies lantis solostar keflex antibiotic side effects buying viagra in singapore healtyman viagra for sale generic cialis vs cialis order clomid online buy tretinoin cream usp risperdal medication for children diazepam 10mg using latisse for eyebrows caanadian drugs remeron for sleep reviews xeloda chemo weather for medyka poland nizoral kanada zyrtec vs claritin vs allegra vs benadryl software store sbcsominex female cialis 20mg buying cialis in kuala lumpur levitra vs cialis review low dose anastrozole for men pentrexyl 500mg side effects sublingual b12 2500 mcg get valtrex overnight therapy management corporation homosassa www cialis germany levitra order online mirapex dosage for parkinsons fucidin 2 crema zyvoxid 600 mg equals how many ml increasing metabolism after 60 doxycycline 100mg capsules for sale 365pills complaints online pharmacy with overnight delivery where can i buy qsymia online mirtazapine 30 mg side effects lasaoren removal guide bipolar lamictal side effects weight gainlamisil glipizide dosage 10 mg buy ridilan mex astelin generic equivalent arcoxia 120 mg tablet viagra berlin vardenafil 20mg side effects escitalopram 5mg without prescription new primatene mist replacement tadarise 40 reviews isoniazid drug dose zithromax capsules no prescription
You are here: صفحه اصلي آموزش بیماران مراقبتهای ویژه (ICU) مراقبت های پس از ترخیص تغذیه بیمار 2

قطب علمی آموزش الکترونیکی دانشگاه علوم پزشکی شیراز

تغذیه بیمار 2

چاپ
Untitled document
Picture1
   لوله های تغذیه ای که به طور مستقیم در دیواره معده کار گذاشته می‌شوند انواع مختلفی دارند اما روش استفاده و مراقبت از آن‌ها مشابه می‌باشد از انواع آن می‌توان گاستروستومی –ژئوژنستومی،... نام برد. کار گذاری این لوله‌های تغذیه ای از طریق یک روش ساده جراحی انجام می‌گردد به این صورت که لوله مخصوص تغذیه در دیواره معده تعبیه می‌شود. این روش برای بیمارانی استفاده می‌گردد که به علت بیماری خاص امکان تغذیه از راه دهان را ندارند.

 

 

 

 

 

در این مبحث به این سؤالات شما پاسخ داده می‌شود:

  1. چگونه لوله های تغذیه ای به طور مستقیم در دیواره معده کار گذاشته می‌شوند؟
  2. تغذیه با لوله های که مستقیم در دیواره معده کار گذاشته می‌شوند چگونه انجام می‌شود؟
  3. مراقبت‌های لازم برای بیماران با لوله‌های مستقیم در معده چیست؟
  4. اقدامات لازم در صورت بروز تهوع و استفراغ چیست؟
  5. در صورت بروز اسهال چه اقداماتی انجام شود؟
  6. اقدامات لازم در هنگام بروز بی اشتهایی چیست؟

     

     1.چگونه لوله های تغذیه ای به طور مستقیم در دیواره معده کار گذاشته می‌شوند؟

این نوع لوله ها انواع مختلفی دارند اما روش استفاده و مراقبت از آن‌ها مشابه می‌باشد از انواع آن می‌توان به گاستروستومی –ژئوژنستومی،... نام برد.

تصویر 1: لوله مستقیماً در دیواره معده یا روده قرار می‌گیرد

کار گذاری این لوله‌های تغذیه ای از طریق یک روش ساده جراحی انجام می‌گردد به این صورت که لوله مخصوص تغذیه در دیواره معده تعبیه می‌شود. این روش برای بیمارانی استفاده می‌گردد که به علت بیماری خاص امکان تغذیه از راه دهان را ندارند.

 

    

2.    تغذیه با لوله های که مستقیم در دیواره معده کار گذاشته می‌شوند چگونه انجام می‌شود؟

وسایل لازم: آب، سرنگ مخصوص غذا، غذای آماده شده

بیمار را در وضعیت نشسته یا روی پهلوی راست قرار دهید.

ابتدا دست‌ها را بشویید سپس با سرنگ غذا محتویات داخل معده را بکشید اگر بیشتر از 100 سی سی بود غذا دهی را به 1 تا 2 ساعت بعد موکول کنید. در غیر این صورت غذایی که قبلاً آماده کرده و از صافی گذرانده‌اید (درجه حرارت مطلوب برای غذا و آب مورد استفاده درجه حرارت اتاق است) را نزدیک بیمار بگذارید پیستون سرنگ غذا را خارج کنید و بعد سرنگ را به سر لوله ای که در دیواره معده کار گذاشته شده است وصل کنید دست خود را بالا نگه دارید بعد حدود 30 تا 50 سی سی به بیمار آب بدهید تا مسیر شسته شود بعد غذا را در سرنگ بریزید و بگذارید آرام آرام وارد معده شود. سعی کنید همیشه سرنگ پر از غذا باشد تا هوا وارد معده نشود و بیمار دچار نفخ شکم نشود. بعد از اتمام تغذیه حدود 30 تا 50 سی سی مجدداً آب وارد معده کنید تا مسیر کاملاً شسته و باز شود بعد از اتمام کار تغذیه سرنگ و وسایل مورد استفاده را با آب و مایع ظرف‌شویی بشویید دقت داشته باشید در هر وعده غذایی بیش از 300 تا 500 سی سی غذا نباید به بیمار داده شود بعد گیره لوله را بسته و لوله را در جای خود ثابت کنید در صورت لزوم می توانید از پانسمان نیز استفاده کنید.

   

  3.  مراقبت‌های لازم برای بیماران با لوله‌های مستقیم در معده چیست؟

1. هر روز اطراف لوله را با آب و صابون بشویید و به آرامی آن‌را خشک نمایید. گاز یا دستمال کاغذی را روی پوست بیمار نکشید بلکه آهسته با گذاشتن و برداشتن دستمال پوست اطراف لوله را خشک نمایید.

2. اطراف لوله را از نظر زخم، رنگ، ترشحات و خونریزی بررسی کنید و در صورت مشکل به پزشک مراجعه نمایید.

3. قبل از غذا دادن حتماً مقدار غذای باقی مانده در معده را اندازه گیری کنید.

4. لوله را تا جایی که وارد معده شده است علامت‌گذاری کنید تا در صورت کوتاه یا بلند شدن لوله متوجه شوید و سریعاً به پزشک اطلاع دهید.

5. در صورتی که بیمار دوست داشت می‌تواند غذا را بو کند، بچشد یا بجود و دور بریزد این کار از لحاظ روحی و جسمی به بیمار بسیار کمک می‌کند.

6. مقدار غذایی که در هر وعده به بیمار می‌دهید را به دقت ثبت کنید.

 

4.      اقدامات لازم در صورت بروز تهوع و استفراغ چیست؟

اگر بیمارتان دچار تهوع و استفراغ می‌باشد ابتدا باید سعی کنید علت اصلی آنرا پیدا کنید ممکن است از عوارض جانبی داروها باشد یا غذای تهیه شده آلوده باشد.

زمانی که بیمار تهوع دارد بهتر است حجم کمی غذا را با فاصله های مکرر به بیمار بدهید. مراقب باشید بیمار به علت تهوع و استفراغ دچار کم آبی نشود.

تذکر: از خوراندن حجم زیادی غذا دریک وعده غذایی به بیمار خودداری نمایید.

اگر بیمار استفراغ می‌کند سر بیمار را بالا بیاورید و به یک سمت خم کنید و ظرفی در اختیار وی قرار دهید تا محتویات دهان را در آن بریزد.

در این بیماران سعی کنید مرتب دهان بیمار را بشویید اگر بیمار نمی‌تواند مسواک را تحمل کند از محلول آب نمک یا آب ساده و یا دهان‌شویه برای شستن دهان استفاده کنید.

در صورت ادامه تهوع و استفراغ حتماً با پزشک مشاوره کنید ممکن است بیمار نیاز به استفاده از داروهای ضد تهوع داشته باشد؛ و بیمار دچار کم آبی شود پس در این مورد دقت لازم را داشته باشید و از پزشک یا پرستار کمک بخواهید.

   

5.       در صورت بروز اسهال چه اقداماتی انجام شود؟    

اگر بیمار مبتلا به اسهال شده است. اول سعی کنید علت آنرا پیدا کنید ممکن است غذای بیمار آلوده بوده باشد.                                                        

برنامه رژیم غذایی بیمار را از موادی ساده مانند پنیر – موز – ماست – برنج کته ای تهیه کنید. از دادن میوه و سبزی – مایعات داغ – قهوه و غذای چرب به بیمار خودداری کنید.       

بعد از هر بار اجابت مزاج ناحیه تناسلی را از مدفوع پاک کنید و ناحیه تناسلی را با آب و صابون بچه بشویید و خشک نمایید. در صورت ملتهب شدن ناحیه تناسلی با مشورت پزشک می‌توانید از پماد زینک اکساید و پودر بچه استفاده نمایید.

نکته مهم: جهت ایمنی خود حتماً از دستکش یک‌بار مصرف استفاده کنید.

در صورت تکرار اسهال با پزشک و پرستار مشاوره کنید. زیرا در اثر ادامه اسهال بیمار دچار کم آبی می‌شود.

   

6.  اقدامات لازم در هنگام بروز بی اشتهایی چیست؟

افراد بیمار ممکن است به علت مسائل روحی یا جسمی دچار بی اشتهایی شوند. در این افراد سعی کنید غذای بیمار را تزیین کرده و شکل زیبایی به غذا بدهید تا اشتهای بیمار تحریک شود.

دهان‌شویه دادن بیمار می‌تواند اشتهای او را تحریک کند.

این بیماران باید از موادی استفاده کنند که معده سریع خالی شود مانند غذاهایی که شیرین هستند یا انواع ژله، بستنی و ...

مکمل‌های غذایی مانند پروتئین‌ها، ویتامین‌ها و شیر خشک به مواد غذایی بیمار اضافه کنید تا بیمار مقدار انرژی لازم را دریافت کند.

 

خلاصه

 

لوله‌هایی که به طور مستقیم در دیواره معده کار گذاشته می‌شوند، انواع مختلفی دارند. اما روش استفاده و مراقبت از آن‌ها مشابه می باشد از انواع آن می‌توان به گاستروستومی –ژئوژنستومی، ... نام برد. البته در ارتباط با این لوله‌ها می‌بایست مراقبت‌های زیر انجام شود:

1. هر روز اطراف لوله را با آب و صابون بشویید و به آرامی آنرا خشک نمایید. گاز یا دستمال کاغذی را روی پوست بیمار نکشید بلکه آهسته با گذاشتن و برداشتن دستمال پوست اطراف لوله را خشک نمایید.

2. اطراف لوله را از نظر زخم، رنگ، ترشحات و خونریزی بررسی کنید و در صورت مشکل به پزشک مراجعه نمایید.

3. قبل از غذا دادن حتماً مقدار غذای باقی مانده در معده را اندازه گیری کنید.

4. لوله را تا جایی که وارد معده شده است علامت‌گذاری کنید تا در صورت کوتاه یا بلند شدن لوله متوجه شوید و سریعاً به پزشک اطلاع دهید.

5. در صورتی که بیمار دوست داشت می‌تواند غذا را بو کند، بچشد یا بجود و دور بریزد این کار از لحاظ روحی و جسمی به بیمار بسیار کمک می‌کند.

6. مقدار غذایی که در هر وعده به بیمار می‌دهید را به دقت ثبت کنید.


 

 



برای مشاهده اسلایدهای تعاملی اینجا کلیک کنید.

ویدیو این قسمت در دست تهیه است.

 

شناسه

تهیه کننده: نجمه نادری

متخصص علمی محتوا: دکتر عباس خسروی، دکتر گلنار ثابتیان و دکترشهرام پایدار

Refernces:

1.درسنامه پرستاری داخلی جراحی برونرسودارث، اس‍م‍ت‍ن‍ر (1385)، س‍وزان‌ اوک‍ان‍ل‌

2.      www.mdconsult.com/public/patient/view

3.       www.critcaremd.com

4.       www.myicucare.org/Critical_Care_Team

5.      www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11863143

6.      www.tju.edu/jmc 

7.      www.mc.vanderbilt.edu/root/vumc.php?site=neurocritical

8.      www.stonybrooksurgery.org

9.      libraries.umdnj.edu/camlbweb/hrc/critical

10.   www.uhn.ca

آخرین بروزرسانی ( يكشنبه ، 1 دی 1392 ، 15:04 )  

تماس با سرپرست

Untitled document

تماس با سرپرست این بخش

دکتر مانوش مهرابی

سرطان پستان

Untitled document

 

نمایه توده بدنی(BMI)

Untitled document

 

آمار بازدیدکنندگان

9227امروزmod_vvisit_counter
32912دیروزmod_vvisit_counter
130018این هفتهmod_vvisit_counter
225926هفته گذشتهmod_vvisit_counter
1017409این ماهmod_vvisit_counter
1316618ماه گذشتهmod_vvisit_counter
10881468کل بازدیدهاmod_vvisit_counter

بازدیدکنندگان: 53 مهمان حاضر
IP شما: 54.145.173.147
 , 
امروز: 07 خرداد 1394

نظرسنجی مطالب آموزشی سلامت عموم

کیفیت مطالب آموزشی سلامت عموم ارائه شده در این بخش از دیدگاه شما چگونه است؟
 

نشریات

Untitled document book

مجله یادگیری الکترونیکی

Untitled document

 cover01

تصاویر پانورامای شیراز

Untitled document

 44557319

همایش یادگیری الکترونیکی

Untitled document

congress

Display Pagerank